健康保険組合におけるレセプト審査業務について
掲載日 : 2008年12月1日
以前、病院の医事課職員としてのレセプトに対する認識は、診療コストに対する「請求書」でした。また、健康保険組合での「レセプト業務」というと、単純に“間違い探し ”のようなイメージでしか捉えていませんでした。しかし、実際に健保に従事してはじめて、「診療報酬」を多角度から行う業務にその認識を改めさせられました。
医療の流れを頭に置き、現物給付であるレセプトの保険診療の是否の確認をはじめ、多数の情報の判読が必要となります。
- ●資格過誤（転記誤り・喪失後受診等）の確認
- ●外傷性疾病の負傷原因（第三者行為・労災該当の有無）を確認
- ●地方自治体による医療助成制度の有無の確認
これらの情報から高額療養費・付加給付金等の現金給付に関する適正・整合性を照合する業務。
「レセ点検」だけではなく診療報酬に関連する業務を遂行する目的は、健保の被保険者の皆様から徴収した「保険料」が適切に運用されること。各々が単独業務になりがちですが、実は一つの「医療」から成り立っていることの全体像が見えることが最大の仕事のやりがいです。それが真の健保でのレセプト審査業務なのだと思います。
さらに、レセプトは単なる「請求書」に止まらず、レセプトに記載されているデータをいろいろな角度からデータ抽出・分析を行うことによって、現在の健保全体の受診状況の把握が可能です。分析したデータを元に、健保に沿った疾病対策・予防対策を、さらに保健事業である特定健診と連動することによって効果が発揮できれば、
- ●適正な受診、休職者の軽減→医療費削減（高額療養費・傷病手当金等）
- ●罹患者の軽減→組合加入企業本体の生産性が上昇
最終的には被保険者皆様（患者）の負担も軽減されるようになっていくと思われます。
健康保険組合でのレセプト審査業務は、単なる「レセプト点検」という業務だけではなく、健保及び組合員の皆様に医療情報を分析・提供し、さらに活用することによって、少しでもお役に立てる仕事であると考えております。
